| בתי הדין לעבודה | ||
| בית הדין הארצי / אזורי* |
| ב |
מס' תיק |
|
בקשה לדחיית תשלום האגרה |
|
|
התובע |
|
נגד |
||
| הנתבע |
| בהתאם לתקנה 6 לתקנות בית הדין לעבודה (אגרות), תשכ"ט - 1969, הנני מבקש בזה לדחות את תשלום אגרת בית הדין בהליכים שבתיק זה. |
| הנני מוסר בזה המחאה בלתי חוזרת לגביית האגרה הדחויה. |
|
תאריך |
חתימה |
|
המחאה בלתי חוזרת |
| אל: |
| מאת: | |||||
|
שם המשפחה |
השם הפרטי |
מספר הזיהוי |
| אני החתום מטה נותן בזה הוראה בלתי חוזרת לנכות מכל סכום שיגיע לי את הסך של ...................................ש"ח** ולהעבירו לבית הדין האזורי / הארצי* לעבודה ב......................................... לתשלום אגרת בית הדין בתיק |
| מס' ...................................... |
|
תאריך |
חתימה |
| * מחק את הבלתי מתאים. |
|
** סכום האגרה הדחויה ותוספת האגרה, בהתאם לתקנה 16 לתקנות האגרות. |