בית הדין לעבודה

בבית הדין האזורי לעבודה

מס' בקשה

מס' תיק

כתב התחייבות וערובה

הואיל וביום

ניתן צו עיקול / צו מניעה / צו עיכוב יציאת המשיב/ים מהארץ* לפי בקשת המבקש/ים

הנ"ל והואיל והצו ניתן בכפיפות לערובה שעל המבקש/ים להמציא, אני הח"מ מתחייב

בזה לפצות את המשיב/ים

לשיפוי כל נזק שייגרם לו / להם או לכל אדם אחר כתוצאה

ממתן הצו וזאת אם תדחה התביעה, תמחק או תופסק או יפקע הצו מסיבה אחרת, ובלבד שהסכום המירבי שבו אהיה עשוי לחוב לפי

ערובה זו לא יעלה על סך של

ש"ח, צמודי מדד מיום

את הסכום אשלם אם וכאשר תומצא לי החלטה סופית מבית הדין המחייבת אותי לשלם כאמור.

אישור רשם בית הדין / עורך דין*

אני מאשר/ת החתימה/ות הנ"ל ואמיתות הפרטים של הערב/ים.


תאריך		שם הרשם / עו"ד		חתימת הרשם / עו"ד

* מחק את המיותר