בבית המשפט העליון

תיק ___/ _________________      

המבקש:______________________

נ ג ד

המשיבים: ____________________

התחייבות

אני מתחייב בזה לפצות את המשיב/ים/ות בגין כל נזק שייגרם להם על ידי הצו הזמני/עיכוב הביצוע [יש למחוק את המיותר] שניתן בהליך שבכותרת ביום ........... אם ייפסקו הליכי הערעור או יפקע הצו מסיבה אחרת.

אישור עו"ד

אני מאשר את אמיתות החתימות והפרטים דלעיל.

חתימה ...................... 

חותמת .....................