טופס עדכון פרטי מגשר

מגשר נכבד,

במידה וחלו שינויים בפרטיך האישיים הנך מתבקש למלא רק את הפרטים שהשתנו ופרטי זיהוי (שם פרטי ומשפחה ומספר תעודת זהות). את הטופס יש לשלוח בצירוף המסמכים הנדרשים אל : מכון עוזמ"ת להשתלמות , בית המשפט העליון, רח' שערי המשפט, קריית בן גוריון ,ירושלים 91950 לידי הגב' פרץ ניקול .

1. פרטים אישים: נא לצרף תצלום ספח ת.ז.

שם פרטי ומשפחה : __________________ מס' תעודת זהות:_____________________

כתובת:____________________________________________

מס' טלפון: בית - ______________ עבודה - _______________ נייד - _________________ פקס - _______________ ________________________ E mail -

2. השכלה אקדמית: נא לצרף תעודות על השכלה אקמאית.

מוסד הלימודים _________________ תחום הלימודים ______________תואר נרכש __________-

3. נסיון מקצועי:

מקצוע_________________ שנות נסיון במקצוע____ תחומי התמחות במקצוע:__________

4. הכשרה בגישור:

השתלמויות מקצועיות נוספות בגישור (נא לצרף תעודה):

א. _____________________________________________________________________

ב. _____________________________________________________________________

ג. _____________________________________________________________________

5. נסיון בגישור:

תקופת הנסיון בגישור: _________________________________________________________

תחומי העיסוק בגישור: _________________________________________________________

6. בתי משפט מבוקשים לקבלת תיקים :

____________________________________________________________________

_______________________________________________________________

7.תחומי גישור מבוקשים :

_______________________________________________________________

8. שכר טרחה מרבי לשעה: ___________________________________________

9. פרטים נוספים

____________________________________________________________________

10. הצהרת המועמד/ת:

אני הח"מ מצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים

_______________ _________ ________________

שם ושם משפחה תאריך חתימה